Dr. Demostene Marifoglou
Anestesia , Rianimazione e Terapia del dolore
L'Anestesia Generale
Si ottiene attraverso la somministrazione di farmaci specifici, che in molti casi sono ad uso esclusivamente anestesiologico. Generalmente il sonno viene indotto con farmaci iniettati nel circolo attraverso un cateterino inserito in una vena (dove viene inserita la flebo), e poi mantenuto mediante l’inalazione di farmaci allo stato gassoso, oppure sempre attraverso la vena con farmaci in infusione continua. La scelta dipende dal tipo di intervento, dalle caratteristiche del paziente e dalle preferenze dell’anestesista che condurrà l’anestesia.
L’anestesia generale è un sonno profondo con abolizione del dolore e associato rilassamento muscolare. Questo stato di incoscienza indotta viene mantenuta e pilotata dall’anestesista, in base alle necessità chirurgiche e fino alla fase del risveglio.
Durante tutto il periodo in anestesia generale l’anestesista mantiene monitorati i parametri vitali del paziente; come assetto minimo di monitoraggio si hanno: traccia ECG in continuo, frequenza cardiaca, pressione arteriosa non invasiva (bracciale della pressione) e saturimetria (quanto ossigeno si ha nel sangue legato all'emoglobina in %). Se necessario il monitoraggio del paziente può essere implementato in modo molto importante, ma non essendo questo un trattato di anestesiologia clinica, non andrò oltre.
Quasi sempre in anestesia generale è necessario proteggere le vie aeree e controllare la respirazione del paziente mediante l’intubazione oppure con l'utilizzo di una maschera laringea (che è un device meno invasivo ma con maggiori limiti di utilizzo). A paziente già addormentato l’anestesista inserisce un tubo in trachea attraverso la bocca (oppure una sorta di conchiglia che abbraccia la via aerea, la maschera laringea), che consente di collegare il paziente ad una macchina per la respirazione ed imposta i parametri adeguati, prendendosi così carico della funzione respiratoria che viene tenuta sotto costante controllo mediante monitor dettagliatissimi.
L’anestesista durante il decorso dell’intervento si occupa di tutte le necessità del paziente, somministra i fluidi e i farmaci necessari, monitora il paziente ed interviene in caso di eventi clinici che lo richiedano, gestisce il respiro del paziente, ne mantiene la temperatura mediante materassini riscaldanti o flussi d’aria calda, si occupa del risveglio in sicurezza optando per un eventuale ricovero del paziente in Terapia intensiva se necessario, e imposta una analgesia per il periodo post-operatorio.
COS’È L’ANESTESIA,
ma soprattutto... chi è l'anestesista
L'ANESTESIA è la scienza medica attraverso la quale si aboliscono il dolore e le sensazioni sgradevoli legate alla chirurgia ed alle metodiche diagnostiche invasive.
Spesso si ricerca anche l'abolizione della coscienza mediante la sedazione o il sonno profondo.
Schematicamente l'anestesia si può suddividere in due grandi categorie: Anestesia generale e Loco-regionale.
L’ANESTESISTA è un medico specializzato in Anestesia e Rianimazione, la cui funzione è quella di prendersi cura del paziente e supportarne tutte le funzioni vitali (oltre ovviamente ad occuparsi dell'anestesia!).
Negli ultimi anni si parla sempre più spesso di 'medicina perioperatoria' con la quale vengono allargate le competenze della figura dell'anestesita nel periodo pre e post-operatorio per garantire ancora maggiore sicurezza al paziente nel suo percorso di cura.
Personalmente la definizione di 'medicina perioperatoria' è sempre stata molto nelle mie corde e ho sempre pensato che l'anestesista debba essere sempre al fianco del suo paziente, proprio per le caratteristiche peculiari della sua funzione, non fosse altro per ottimizzare la gestione del dolore post-operatorio.
L’Anestesia Loco-regionale
Comprende un insieme di metodiche che permettono di addormentare una parte del corpo, rendendo possibile eseguire un intervento chirurgico o una manovra medica che altrimenti richiederebbe l’anestesia generale.
L’anestesia locoregionale si ottiene mediante l’iniezione di anestetico locale in prossimità di strutture nervose che conducono il dolore dalle zone del corpo interessate dall’intervento.
Ci sono vari anestetici locali, tutti piuttosto simili, ma con rapidità di inizio differenti, durata differente e concentrazioni diverse; l’anestesista saprà scegliere quello migliore per la tecnica che applica.
Nei casi in cui è applicabile l’anestesia loco-regionale, questa è quasi sempre da preferirsi all’anestesia generale per riduzione del rischio, riduzione degli effetti collaterali nel post-operatorio e migliore controllo del dolore.
In molti casi, pur non essendo possibile rinunciare all’anestesia generale, l’anestesista potrà proporre una tecnica di anestesia locoregionale di supporto che consentirà di condurre una “anestesia generale più gentile” ed avere un controllo ottimale del dolore nel post-operatorio.
Nella mia esperienza lavorativa ho riscontrato un generale gradimento da parte dei miei pazienti verso l’anestesia loco-regionale; va sempre chiarito che questa può essere associata a sedazione che consentirà di vivere in modo sereno l’ambito della sala operatoria.
Di fatto l’anestesia loco-regionale può essere suddivisa in due grossi capitoli:
anestesia neuroassiale (blocco centrale, Spinale/Peridurale)
anestesia perineurale (blocco periferico)
L’Anestesia Spinale (o Subaracnoidea)
Si ottiene iniettando un anestetico locale nel liquor (liquido che circonda il midollo spinale), andando così ad addormentare le radici spinali in uscita dal midollo. Viene utilizzata per interventi che interessano la metà inferiore del corpo, tipo ernie inguinali, artroscopie, protesi d’anca e di ginocchio, varici, emorroidi, ma questi sono solo esempi in una varietà enorme di possibilità.
La spinale viene fatta con un ago molto sottile che viene inserito nella schiena, centralmente in prossimità della “spina dorsale”, ad una altezza specifica a seconda delle radici dei nervi che devono essere addormentate. Dopo circa 10 minuti dall’iniezione di piccolissime quantità di anestetico si ha la perdita di sensibilità e della capacità di muovere gli arti inferiori, che permane per un tempo medio di 2 ore che dipende molto dal tipo di anestetico e dalla quantità di farmaco iniettato.
Normalmente la spinale è molto ben tollerata dai pazienti, che ne sono tanto preoccupati prima (soprattutto per l’idea di essere punti nella schiena), quanto soddisfatti alla fine; spesso se associata ad una blanda sedazione quasi non viene percepita. Manovra non dolorosa e se fatta con perizia molto sicura, consente un ottimo controllo del dolore nell’immediato post-operatorio, scarsissimi effetti collaterali e una rapida dimissione dei pazienti. Un aspetto che colpisce molto le persone a cui la pratico è che può essere selettiva, consentendo di addormentare solo l’arto inferiore interessato dalla chirurgia.
L’Analgesia Peridurale (o Epidurale)
Inizio col dire a scanso di equivoci che spinale e peridurale non sono intercambiabili. Sempre la schiena viene punta, e sempre anestetico locale viene iniettato, ma con mezzi diversi e nella maggior parte dei casi con finalità diverse.
La peridurale generalmente viene usata per ottenere analgesia (cioè controllo del dolore), per quanto sia anche possibile ottenerne una anestesia vera e propria anche se vi è molto meno indicata rispetto alla spinale (per vari motivi che non spiegherò in questa sede).
Si utilizza un ago un po' più grosso di quello usato per la spinale che richiede una anestesia locale preventiva sulla cute; l’ago viene fatto procedere lentamente alla ricerca dello spazio peridurale (che è lo spazio che viene delimitato dalla “dura madre” che è la membrana più esterna che avvolge il midollo spinale) Attraverso l’ago da peridurale viene fatto scorrere nello spazio peridurale un cateterino che viene lasciato in sede e attraverso il quale vengono iniettati anestetici locali (in volumi e concentrazioni maggiori che non in spinale) e altri farmaci coadiuvanti, ad esempio morfinici a bassissimo dosaggio.
Generalmente la peridurale si utilizza per interventi su torace, addome, arti inferiori, nei quali accompagna l’anestesia generale per consentire un controllo del dolore ottimale intra e post-operatorio, una anestesia generale più “gentile” con meno effetti collaterali e una guarigione più rapida del paziente per migliore ripresa delle funzioni organismiche (ad esempio movimento dell’intestino negli interventi addominali).
In tutti gli interventi di chirurgia addominale maggiore e di chirurgia toracica l’analgesia peridurale dovrebbe essere quantomeno considerata per gli indubbi vantaggi che garantisce.
Come per la spinale posso dire che è una manovra molto ben tollerata dal paziente e molto sicura, soprattutto se eseguita da mani esperte.
Uno dei campi di utilizzo molto noti dell’analgesia peridurale è il parto indolore; la manovra è la stessa che ho appena descritto, scegliendo lo spazio giusto e variando la miscela di farmaci per adattarsi alla situazione specifica, mentre il cesareo programmato viene eseguito in anestesia spinale (non in peridurale, come spesso viene riferito) perché rientra nella necessità di eseguire una metodica rapida, efficace e limitata al momento dell’intervento.
L’Anestesia Perineurale (i blocchi periferici)
A differenza dei blocchi neuroassiali, nei quali l’obiettivo è di addormentare le radici nervose in uscita dal midollo spinale, i blocchi periferici hanno come target strutture nervose periferiche oppure plessi nervosi (che sono i punti cardine da cui i nervi periferici si dividono). Negli ultimi 10-15 anni queste metodiche si sono sviluppate in modo imponente, diventando sempre più precise, sicure e utilizzate, soprattutto per il consolidarsi dell’uso dell’ecografo per queste manovre.
Anche in questo caso si utilizzano anestetici locali che vengono iniettati in prossimità delle strutture descritte per ottenere una anestesia mirata di un arto da sottoporre a manovre invasive, oppure per ottenere una analgesia prolungata in associazione all’anestesia generale. Anche queste sono manovre molto gradite dai pazienti che nella maggior parte dei casi ne comprendono, anche solo istintivamente, l’estrema utilità. Grazie a queste tecniche si ha una riduzione massiva dell’uso di farmaci in intra e post-operatorio riuscendo ad ottenere una analgesia ottimale in molte situazioni.
